1. Déclarant (informations telles que figurant au RCS)

Dénomination ou raison sociale de la personne morale

Immatriculée au RCS, numéro

Identité et qualité du représentant légal signataire

2. Objet de la déclaration

Déclare que le bilan et l'annexe de l'exercice clos le Date, distincts des autres documents comptables et qui sont déposés en annexe au registre du commerce et des sociétés, seront publiés selon une présentation simplifiée en application du troisième alinéa de l'article L232-25 du code de commerce.

3. Engagement du déclarant

Le (la) soussigné (e) atteste sur l'honneur que les renseignements contenus dans la présente déclaration sont exacts et que la société susvisée répond à la définition des moyennes entreprises au sens de l'article L123-16 du code de commerce, n'est pas mentionnée à l'article L123-16-2 du même code et n'appartient pas à un groupe au sens de l'article L233-16 du même code.

Toute fausse déclaration relative à la demande de publication simplifiée du bilan et de l'annexe constitue un faux et un usage de faux passible des peines d'amende et d'emprisonnement prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal.

Fait à Ville

Le Date

Signature