Document à compléter par le représentant légal de l'établissement de revente et à signer en 3 exemplaires originaux :

• 1 exemplaire doit être transmis par le revendeur au service local des douanes et droits indirects dont il dépend, préalablement au commencement de l'activité de revente ;
• 1 exemplaire doit être remis au débitant de rattachement ;
• 1 exemplaire doit être conservé par le revendeur.